Dir. DB2000 Sett. DB2017		Pag. 1

ID: 21DET12

SEGNALAZIONE CERTIFICATA D’INIZIO ATTIVITA’ PER
MANIFESTAZIONI TEMPORANEE
	All’ASL  	
e p.c. Al Comune di  	

_la_ sottoscritta_	in qualità di	 rappresentante 

Legale della ……………………………………………..– C.F./P.IVA   ……………………

Nata__a …… 	
Residente a  	Via 	
C.F.  	Telefono                         Cellulare  ……………………
E-mail:  …………………………….	Fax ………………..
Pec:  ………………………………

PRESA VISIONE DELLA DGR 27-3145 del 19/12/2011 , come modificata ed integrata dalla D.D. n. 218	 del 28/3/2012	
SEGNALA
(ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 6 Regolamento (CE) 852/2004 e all’art. 19 Legge 241/1990)
L’INIZIO DELL’ATTIVITÀ DI
MANIFESTAZIONE TEMPORANEA TIPOLOGIA B
(Preparazione/somministrazione pasti )
per la manifestazione denominata ……………………………………….
che si svolgerà a (indirizzo)    ………………………………………………………… 
nei giorni	dalle ore   	 alle ore ………
nei giorni  	dalle ore   	 alle ore ………
nei giorni	dalle ore	 alle ore
utilizzando
•	- Locale attrezzato	-  Tendone o padiglione	 Area all'aperto
•	Altro
Comunica che il termine di approntamento delle strutture sarà :
il giorno  	alle ore  ___________
Comunica che la stessa manifestazione si è già svolta negli ultimi anni
(stesse strutture, menu, responsabili)	si	 no
Comunica che, in mia assenza, durante la manifestazione, potranno essere chieste informazioni e pronta disponibilità al sig.  	
Ai fini della presente segnalazione, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000 e s.m.i.), sotto la propria responsabilità
DICHIARA
1.
- che l'installazione dispone dei seguenti requisiti igienico sanitari di base per l’attività di preparazione e/o di somministrazione di alimenti e bevande di TIPOLOGIA B;
- di essere a conoscenza che i requisiti rispetto ai quali non sono presenti possibilità alternative (si/no) sono obbligatori;
*** requisito obbligatorio
AREA DI PREPARAZIONE E COTTURA		
Nel caso di preparazione di pasti non completi		
ha piano di calpestio in materiale compatto lavabile		***	
è opportunamente protetta da inquinamenti esterni		***	
è disimpegnata dal pubblico		***	
collocata in modo da non creare disagio a strutture o abitazioni adiacenti		***	
sono presenti bracieri esterni all’area di preparazione e cottura, su terreno, che preservano da inquinamenti il prodotto in preparazione	si	no 	
è dotata di piani di lavoro rivestiti con materiale impermeabile, facilmente lavabile		***	
i piani di lavoro sono separati	si	no 	
è dotata di almeno un lavello con comando non manuale*		***	
è dotata di distributore di sapone lavamani		***	
è dotata di asciugamani a perdere		***	
il numero dei lavelli è rapportato al volume delle preparazioni		***	
Nel caso di preparazione di pasti completi (almeno un primo, un secondo e un dolce)		
sono utilizzate strutture chiuse in muratura, box o cucina mobile, con requisiti funzionalmente assimilabili a quelli richiesti per gli esercizi di tipologia 4 di cui alla DGR 2R del 03/03/2008 con spazi adeguati in relazione all’attività che si vuole esercitare		***	
sono presenti bracieri esterni all’area di preparazione e cottura, su terreno, che preservano da inquinamenti il prodotto in preparazione	si	no 	
DEPOSITO ALIMENTI REALIZZATO MEDIANTE		
Apposita struttura chiusa	si	no 	
Zona delimitata	si	no 	
sono distinte e separate dalla zona preparazione/cottura	si	no 	
il deposito avviene per più giorni	si	no 	
gli alimenti sono adeguatamente protetti anche da infestanti e animali		***	
FRIGORIFERI/CONGELATORI		
numero e volumetria rapportati alla quantità degli alimenti da stoccare		***	
tenuti lontani da fonti di calore		***	
con separazione per genere anche attraverso l’impiego di contenitori in materiale idoneo		***	

ZONA PRANZO:		
Presente	si 	no 	
Se si			
è protetta dalla polvere		***	
dotata di tavoli	con piani superficie con superficie liscia	facilmente lavabile e disinfettabile o
ricoperti da tovaglie monouso		***	
BICCHIERI, POSATE E PIATTI:		
a perdere	si 	no 	
tradizionali in ceramica o metallo (disponendo di lavastoviglie, in loco o nella sede della ditta, per la perfetta pulizia)	si 	no 	
Sono conservati prima dell'uso al riparo da ogni contaminazione in appositi contenitori		***	
PERSONALE IMPEGNATO NELLA PREPARAZIONE / MANIPOLAZIONE DEGLI ALIMENTI:	
È addestrato c/o formato, in materia di igiene alimentare, in relazione al tipo di mansione		***	
APPROVVIGIONAMENTO IDRICO:		
è utilizzata acqua potabile con allacciamento all' acquedotto pubblico	si 	no 	
è utilizzata acqua potabile "trasportata" mediante idonei contenitori opportunamente proporzionati all'attività esercitata.	si 	no 	
SERVIZI IGIENICI PER IL PUBBLICO:		
Fissi	si 	no 	
Mobili	si 	no 	
sono disponibili nelle vicinanze del luogo della manifestazione		***	
sono dotati di generi di necessità		***	
sono dotati di lavello con acqua	si 	no 	
sono dotati di salviette disinfettanti o metodi alternativi equivalenti	si 	no 	
saranno mantenuti in stato di decenza		***	
sono in numero rapportato all'affluenza		***	
SERVIZI IGIENICI FISSI O MOBILI PER GLI ADDETTI:		
almeno un servizio è ad uso esclusivo degli addetti alle lavorazioni alimentari		***	
ha lavello con acqua corrente		***	
ha comando di erogazione dell'acqua non manuale *		***	
ha asciugamani del tipo monouso		***	
ha distributore di sapone liquido		***	
CONTENITORI PER RIFIUTI PER LA ZONA/ LOCALE DI PREPARAZIONE:		
hanno coperchio fisso ad apertura non manuale con sacco di raccolta a perdere		***	
INOLTRE		
Gli alimenti vengono preparati tutti sul luogo della manifestazione	si 	no 	
Se no, vengono preparati nei seguenti luoghi:
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nel caso in cui gli alimenti vengano preparati in anticipo indicare la tipologia, la data di inizio e descrivere il sistema di conservazione
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nel caso gli alimenti vengano preparati in anticipo, e in luogo diverso da quello in cui si svolge la manifestazione, indicare le modalità di trasporto
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Breve descrizione sulle modalità con cui vengono preparati gli alimenti
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NOTE 
*si intende: “tecnicamente non azionabile a mano”; non consentito: a “gomito”, “a pulsante”; accettati: a “pedale”, “fotocellula” e “ginocchio”
2.
- che vengono utilizzate le seguenti regole di buona prassi igienica per la preparazione e/o somministrazione di alimenti e bevande;
- di essere a conoscenza che i requisiti rispetto ai quali non sono presenti possibilità alternative (si/no) sono obbligatori;
*** requisito obbligatorio

APPROVVIGIONAMENTO MATERIE PRIME E PRODOTTI PREPARATI			
Prodotti ad alto rischio (conserve vegetali sott’olio, maionese, tiramisù, dolci alla crema)	si	o		
Si conservano e sono a disposizione, bolle di consegna, fatture, scontrini dei prodotti acquistati che provengono tutti da fornitori autorizzati, sia materie prime che piatti pronti.		***		
Si conservano e sono a disposizione le schede di registrazione delle temperature rilevate all’interno di contenitori coibentati/ frigo portatili (al termine del trasporto) e all’interno di frigoriferi e congelatori (almeno 1 volta al giorno).		***		
I locali utilizzati per la conservazione degli alimenti si trovano nell’area autorizzata per la manifestazione		***		
Si utilizzano materie prime e/o alimenti non acquistati	si	o		
Se sì la provenienza è la seguente:				
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PREPARAZIONE			
I prodotti surgelati o congelati vengono scongelati in frigo ed utilizzati immediatamente dopo		***		
Le zone di lavorazione sporche e pulite sono separate fisicamente e/o temporalmente tra loro		***		
Per i prodotti cotti da servire freddi è previsto un sistema di raffreddamento rapido e mantenimento della temperatura		***		
Gli alimenti cotti da servire caldi sono mantenuti a temperatura > di 65°C		***		
L’ esposizione degli alimenti al pubblico avviene in modo protetto		***		
PROCEDURE DI PULIZIA E DISINFEZIONE			
Si conservano e sono a disposizione schede che indicano al personale addetto le modalità di pulizia e sanificazione (buona prassi igienica)		***		
CONTROLLO DI RODITORI ED INSETTI			
Sono previsti sistemi di protezione e di lotta per roditori, insetti ed altri animali e sistemi di protezione per impedire l’accesso a cucina e deposito di animali ed insetti	si	o		
Se si: si conservano e sono a disposizione le procedure di derattizzazione – disinfestazione	adottate		***		
PERSONALE ADDETTO			
Il personale addetto è informato sulle misure di prevenzione dei rischi per gli avventori derivanti dalla manipolazione di alimenti		***		

che durante tutta la Manifestazione è responsabile dell'autocontrollo
il Sig     	
che, dal punto di vista igienico-sanitario, vigilerà su tutto ciò che è stato indicato nella presente scheda, attenendosi scrupolosamente alle norme vigenti norme.

Luogo	 Data

Firma del soggetto segnalante

Firma del Responsabile dell'autocontrollo (per accettazione dell’incarico)
Il sottoscritto dichiara di avere ricevuto le informazioni di cui all’art. 13 del D.lgs. 196/2003, in particolare riguardo ai diritti riconosciuti dalla legge ex art. 7 D.lgs. 196/2003 e acconsente al trattamento dei propri dati, con le modalità e per le finalità indicate nella informativa stessa, necessari per l'erogazione della prestazione richiesta.
Data	
Firma del soggetto segnalante
ALLEGATI:
- MENU DATATO E FIRMATO DA PARTE DEL SOGGETTO SEGNALANTE - RICEVUTA VERSAMENTO DIRITTI SANITARI di € 36,00 
- FOTOCOPIA DOCUMENTO D’IDENTITA’ DEL SOGGETTO SEGNALANTE